Vicente Guillem (IVO): “El papel de la inmunoterapia cambia el cáncer de mama"

El 19 de octubre se celebra el Día Mundial contra el Cáncer de Mama, uno de los problemas de salud que más impacto tiene en las mujeres y que, gracias al diagnóstico precoz y la investigación, puede ver reducido de manera significativa su mortalidad. Y es que solo las mamografías detectan cada año el 90% de este tipo de tumores. Una cifra que cobra gran relevancia cuando hablamos de una incidencia de 138 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone que 1 de cada 8 mujeres serán diagnosticadas de cáncer de mama a lo largo de su vida.

Desde el Instituto Valenciano de Oncología (IVO), Los doctores Vicente Guillem, Jefe del servicio de Oncología Médica y Joaquín Gavilá, Jefe clínico del servicio de Oncología Médica nos hablan sobre los avances en investigación- entre los que destacan los prometedores resultados de la inmunoterapia y de los anticuerpos conjugados- así como de la colaboración en programas como el estudio HOPE,  que vía App, ofrece la posibilidad a pacientes con cáncer de mama metastásico de secuenciar su tumor y recomendar una terapia adaptada a su perfil genómico. 

¿Cuáles son los últimos progresos en la investigación de tratamientos del cáncer de mama?

VG: Uno de los grandes avances en el enfoque terapéutico de diferentes neoplasias ha sido conseguir dividirlas en diferentes subtipos. En el caso del cáncer de mama hemos pasado de verla como una enfermedad única a dividirla en tres subtipos (triple negativo, HER2 y hormonosensible) con diferente pronostico y para los que utilizamos diferentes tratamientos. Mediante esta subclasificación conseguimos individualizar el tratamiento y mejorar el pronóstico al aplicar tratamientos más específicos según el tipo de cáncer de mama.

En tumores luminales metastásicos, por primera vez, hemos superado la barrera de los 5 años en términos de supervivencia global y calidad de vida, al añadir al tratamiento hormonal un inhibidor del ciclo celular (Ribocioclib). Con esta combinación no solo se aumenta la supervivencia si no que se mejora la calidad de vida de las pacientes.

En la enfermedad HER2, la incorporación de nuevos fármacos como los anticuerpos conjugados y en concreto trastuzumab-deruxtecán han ofrecido resultados muy prometedores. Por último, en la enfermedad triple negativo la inmunoterapia se está incorporando al arsenal terapéutico de la enfermedad precoz y avanzada y está impactando en el porcentaje de respuestas y en la supervivencia.

El doctor Vicente Guillem Jefe del servicio de Oncología Médica del IVO.

¿Qué investigaciones están llevando a cabo en el IVO? ¿Están actualmente con algún tratamiento experimental? ¿Hacia dónde se va en este campo?

JG: En el IVO llevamos a cabo diferentes tipos de investigación que van desde la investigación básica en el laboratorio de biología molecular, a lo que sería la unidad de ensayos clínicos, donde participamos o lideramos estudios fase I-III nacionales e internacionales.

En el IVO ahora mismo tenemos más de 150 ensayos clínicos en marcha para todas las patologías, de los que 25 son sobre cáncer de mama. Además, nosotros siempre intentamos que los pacientes tengan un tratamiento estándar y una alternativa de investigación y aproximadamente entre un 10-15% de nuestros pacientes entran en ensayos clínicos en algún momento de su evolución.  Es un paso más hacia una oncología personalizada que está aumentando claramente la supervivencia global de los pacientes.

¿Qué es la inmunoterapia? ¿Y qué beneficios está aportando sobre las pacientes?

VG: La inmunoterapia consiste en administrar farmacos que potencien el sistema inmunitario de nuestro organismo para que pueda atacar al cancer de una manera eficaz. Actualmente, los farmacos inmunoterapicos mas desarrollados y utilizados en la practica clínica habitual son los llamados inhibidores de los puntos de control inmunológicos (PD-1/PD-L1).  Estos farmacos, al no dirigirse al tumor, sino al sistema inmune, su toxicidad es más baja que otros tratamientos oncológicos como la quimioterapia. Su papel especialmente en el cáncer de mama triple negativo está cambiando la historia natural de esta enfermedad.

¿Qué mecanismos de acción tienen los anticuerpos conjugados?

JG: Los anticuerpos conjugados son fármacos que reúnen en un mismo agente terapéutico dos fármacos diferentes, por un lado, un anticuerpo que va dirigido a una diana terapéutica, como podría ser HER2, y con un ligando se une a una carga de quimioterapia. Esta quimioterapia por sí sola es muy efectiva, pero, a la vez muy tóxica así que si la administráramos de forma individual el perfil de efectos secundarios impediría que fuera tolerada por el paciente. Al administrar la quimioterapia junto al anticuerpo se consigue que la carga de quimioterapia se internalice dentro de la célula y sea liberada, así todo su efecto queda limitado al interior celular y por tanto no daña los tejidos próximos evitando la toxicidad.

Estos agentes han aportado resultados muy prometedores en el cáncer de mama HER2 siendo capaces de cambiar su historia natural, actualmente se están desarrollando tumores triple negativos demostrando impacto en supervivencia como es el caso de sacituzumab-govitecán.

¿Cómo funciona la terapia hormonal contra el cáncer de mama, qué tipos y efectos secundarios tiene?  

VG: La terapia hormonal se emplea para aquellos tumores que sobreexpresan receptores de estrógenos y/o progesterona y que representan el 70% de los cánceres de mama. Suele administrarse de forma oral y ofrece un gran beneficio en supervivencia para el subgrupo de pacientes con cáncer de mama hormonosensible. Normalmente, en pacientes premenopáusicas se emplea el tamoxifeno que actúa evitando la unión del estrógeno con su receptor y por tanto el crecimiento de las células tumorales. En pacientes postmenopáusicas usamos los inhibidores de la aromatasa, que bloquean la acción de la enzima aromatasa, disminuyendo los niveles de estrógenos.

A pesar de ser medicamentos orales en general bien tolerados, no están exentos de efectos secundarios, que pueden afectar la calidad de vida de las pacientes, como alteración de la densidad ósea, problemas vasculares, alteraciones del carácter, etc. El control de estos efectos secundarios es clave para evitar abandonos del tratamiento. Otro problema importante que nos encontramos en nuestras consultas, en mujeres premenopáusicas, es que estos tratamientos pueden condicionar retrasos en la gestación por lo que si se quiere aumentar las posibilidades de embarazo es clave el manejo multidisciplinar de estas pacientes.

Joaquín Gavilá, Jefe clínico del servicio de Oncología Médica del IVO.

Desde el IVO colaboran en el Programa “HOPE” ¿En qué consiste?

JG: El estudio HOPE pretende empoderar a las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama metastásico, dándoles la posibilidad de secuenciar su tumor y realizar una biopsia líquida de sangre para después recomendar una terapia adaptada a su perfil genómico. 

La participación en el estudio es decisión de la paciente, y se solicita a través de una app para móvil. De este modo, se intenta que el análisis genómico del tumor sea accesible a todos los rincones de la geografía española. Una vez estén disponibles los resultados, un equipo de expertos analizarán los mismos y recomendarán ensayos clínicos más adecuados.

El PET/CT es una herramienta diagnóstica que detecta cambios a nivel molecular y morfológicos, no invasiva, útil en pacientes con cáncer de mama para la estadificación de enfermedad localmente
avanzada y reestadificación)

¿Cómo influye la presencia de mutaciones en el cáncer de mama a la hora de aplicar un tratamiento u otro?

VG: Para seleccionar bien el tratamiento para cada paciente es imprescindible combinar parámetros clínicos y moleculares, pudiéndonos encontrar con situaciones muy diversas que requerirán tratamientos distintos. El análisis de mutaciones en sangre o en el tejido tumoral, permite identificar a un grupo de pacientes que pueden beneficiarse de una terapia dirigida a esa mutación específica. Es muy importante que una vez se disponga del resultado del análisis mutacional sea interpretado por un comité de expertos para dar la recomendación más adecuada para cada paciente, teniendo en cuenta no solo la mutación sino el estado clínico y los tratamientos previos recibidos por la paciente.

Uno de los mamógrafos del Instituto Valenciano de Oncología