Amputaciones y reimplantes

Presenciar una amputación es una de las situaciones más impactantes a los que cualquiera de nosotros podemos enfrentarnos, al tratarse de un accidente de gran espectacularidad que suele ocurrir en breves instantes y en ámbitos cotidianos, como puede ser el cierre de una puerta o que un anillo se quede enganchado en alguna estructura fija. Ambos mecanismos son habituales, aunque son los accidentes laborales la causa más frecuente de amputaciones en extremidades, y lo son también el empleo de sierras radiales en domicilios por personas que, aunque experimentados en su utilización, relajan su atención en sus casas cuando hacen algún trabajo mejor con esas herramientas. Por supuesto los accidentes de tráfico son otra situación habitual, y en ese contexto, es frecuente la amputación por llevar la mano o el brazo fuera del vehículo, sin ser necesario un impacto potente: incluso a baja velocidad, si la mano se queda enganchada o atrapada ante un impacto lateral, la amputación por avulsión es una situación tan frecuente como fácilmente evitable.

Hay tantas situaciones posibles, tipos de pacientes, mecanismos de amputación y otros muchos condicionantes, que no es sencillo estandarizar qué y a quién debe reimplantarse, y a quienes debemos conducir a un cierre del muñón de amputación.

Muchas de las amputaciones son situaciones irresolubles por diferentes circunstancias, como el mal resultado funcional previsible. Que los cirujanos seamos capaces de realizar un reimplante, no quiere decir que deba realizarse. Y que técnicamente podemos permitir que una extremidad viva, incluso tenga sensibilidad o pueda moverse, no quiere decir que el reimplante sea un éxito. Es la función real de ese segmento reimplantado meses después del accidente la que marca el éxito rotundo del procedimiento.

Para optimizar las posibilidades de obtener un buen resultado a largo plazo, y facilitar la toma de decisiones en el entorno hospitalario especializado, es fundamental que podamos aportar conocimientos básicos en la atención de un paciente amputado.

Primero, debemos considerar globalmente al paciente. El segmento amputado puede ser muy espectacular, pero en el caso de un traumatismo de alta energía, esta espectacularidad debe pasar a segundo plano, ya que es primordial asegurar la vida del afectado: vía aérea, respiración, ritmo cardíaco. Solo entonces, y una vez descartadas o atendidas otras situaciones potencialmente mortales, debemos prestar atención a la amputación. En el paciente, suele ser suficiente el realizar un vendaje compresivo, quedando los torniquetes reservados a situaciones muy excepcionales, en contra de lo que se considera habitualmente.

Respecto el segmento amputado, es fundamental evitar el contacto directo con hielo. Sí debemos introducirlo en frío lo antes posible de la siguiente manera: envolver todo lo amputado en gasas o paños, introducirlo en una bolsa que debemos cerrar lo más herméticamente posible, y esto sí debe ser introducido en un recipiente a baja temperatura, preferiblemente entre hielos. Esa maniobra de conservar en frío la amputación, alargando el conocido como tiempo de isquemia frío (tiempo sin riego sanguíneo en el que la amputación se encuentra conservada en frío), es importante en toda amputación, pero básica y fundamental en aquellas que suceden por encima del nivel de la muñeca o del tobillo, dado que en el antebrazo o en la pierna hay muchas estructuras anatómicas que no toleran períodos cortos de isquemia, es decir, sin recibir aporte sanguíneo, y ese frío prolongaría esos tiempos hasta casi el doble.

Insisto que debemos evitar el contacto directo con el hielo. Cada año debemos desestimar reimplantes dado que se encuentran congelados con grave daño de los vasos sanguíneos cuando llegan al hospital. Esa decisión es frustrante para paciente, familiares y profesionales.

Como reglas generales, para determinar la indicación de reimplante consideramos edad y profesión del paciente. Siempre se intenta en niños pese a la enorme dificultad que supone el calibre de los vasos sanguíneos, por el buen pronóstico funcional y la gran adaptación de los pacientes en edad pediátrica. El mecanismo es también importante, dado que las amputaciones por cortes limpios aportan un buen pronóstico, pero las amputaciones por avulsiones severas empobrecen mucho el resultado funcional.

Los niveles y la localización de la amputación son también importantes: un pulgar amputado se intenta reimplantar siempre, al igual que varios dedos largos, es decir, varios dedos amputados del segundo al quinto o del índice al meñique, amputaciones a través de la palma de la mano y más proximales hasta casi el hombro. Una particularidad son las amputaciones de un único dedo cerca de la palma de la mano: el resultado funcional suele ser pobre y, sin embargo, la función de la mano con un pulgar y tres dedos largos íntegros es excelente. Sí intentamos el reimplante en amputaciones de un único dedo largo a un nivel más distal, es decir, más cerca de la punta de los dedos.

Casi 45 años tras el primer reimplante de dedo o de mano en España, las cirugías de reimplante siguen sin ser sencillas, pero si se alcanzan un buen resultado, alegran tanto al paciente atendido como al profesional responsable. Y la implicación de todos, cuenta.